მოძებნე შენი თავი ჯანდაცვის ახალ პროგრამაში. გაიგე, რა დაზღვევით ისარგებლებ

1 მაისიდან საქართველოში ახალი სადაზღვევო წესები მოქმედებს. პასუხი ყველა კითხვაზე

რა მოხდა?

1 მაისიდან საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის პრინციპი შეიცვალა. ანუ, თუ ადრე ამ პროგრამით საქართველოს ყველა მოქალაქე სარგებლობდა, ახლა ასე აღარ არის.

მთავარი ცვლილება ისაა, რომ სოციალურად დაუცველებზე სახელმწიფო უფრო მეტ თანხას დახარჯავს, ხოლო მაღალშემოსავლიანები თითქმის საერთოდ ვეღარ ისარგებლებენ საყოველთაო ჯანდაცვით.

ახალ პროგრამაში 19 ჯგუფია: 0-დან 6 წლამდე ბავშვები, 6-დან 18 წლამდე მოზარდები, სტუდენტები, შშმ პირები, ვეტერანები, სოციალურად დაუცველები, პენსიონერები, იძულებით გადაადგილებული პირები და სხვა მოწყვლადი ჯგუფები, რომლებსაც სახელმწიფო ყველაზე მეტად დააფინანსებს.

დანარჩენი მოქალაქეებისთვის კი დიფერენცირებული პაკეტები მოქმედებს. მთავარი კრიტერიუმი, რის მიხედვითაც ადამიანს საყოველთაო ჯანდაცვის ესა თუ ის პაკეტი ენიჭება, მისი პირადი შემოსავალია. პირადი შემოსავლის მიხედვით, მოქალაქეები ოთხ ჯგუფად არიან დაყოფილები: მაღალშემოსავლიანები, საშუალოშემოსავლიანები, დაბალშემოსავლიანები და სოციალურად დაუცველები.

რა განსხვავებაა ამ ოთხ პაკეტს შორის?

ჯერ, მოდით, ის გავარკვიოთ, რა არის საერთო: ის, რაც ყველა ჯგუფს უფინანსდება (მათ შორის, მაღალშემოსავლიანსაც), არის მშობიარობა/საკეისრო კვეთა (ლიმიტი წელიწადში 500-800 ლარი) და მაღალი რისკის ორსულთა, მშობიარეთა და მელოგინეთა სტაციონარული მომსახურებაა. ანუ, თუ მაგალითად, საკეისრო კვეთის ფასი 1200 ლარია, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა 800 ლარს აგინაზღაურებთ, დარჩენილი 400 ლარის დაფარვა კი თავად მოგიწევთ. ეს ერთადერთი სერვისია, რომელიც მაღალშემოსავლიან მოქალაქეებსაც უფინანსდებათ.

გარდა ამისა, ყველა ჯგუფი, მაღალშემოსავლიანიც და სოციალურად დაუცველიც, შეძლებს ისარგებლოს ჯანდაცვის სხვა სახელმწიფო პროგრამებით, როგორებიცაა C ჰეპატიტის, ტუბერკულოზის, დიაბეტის მართვის და ა.შ.

ახლა განსხვავებებზე ვისაუბროთ. თანმიმდევრობით მივყვეთ:

მაღალშემოსავლიანები. ვინ არიან და რა პაკეტი ეკუთვნით

ადამიანი, რომლის წლიური შემოსავალი 40 ათას ლარს აღემატება, მაღალი შემოსავლის მქონედ ითვლება. პირველი მაისიდან მაღალშემოსავლიანი მოქალაქე საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამით ვეღარ ისარგებლებს (გარდა ზედა ქვეთავში ჩამოთვლილი სერვისებისა).

გამონაკლისია პენსიონერი, რომელიც იმ შემთხვევაშიც კი, თუ მაღალშემოსავლიანია და წელიწადში 40 000 ლარზე მეტს იღებს, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის სრული პაკეტით ისარგებლებს და ამავე დროს, კერძო სადაზღვევო პაკეტის გამოყენების უფლებასაც შეინარჩუნებს.

უნდა გაითვალისწინოთ, რომ, ახალი წესით, ითვლება არა ოჯახის, არამედ მოქალაქის ინდივიდუალური შემოსავალი. ანუ კონკრეტული მოქალაქის წლიური შემოსავლის ოდენობაზეა დამოკიდებული, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის როგორი პაკეტით ისარგებლებს ის.

საშუალოშემოსავლიანები. ვინ არიან ისინი და რა პაკეტით ისარგებლებენ

საშუალო შემოსავლის მქონედ მიიჩნევა ის მოქალაქე, რომლის ყოველთვიური შემოსავალი 1000 ლარზე მეტია, მაგრამ წლიური შემოსავალი 40 000 ლარს არ აღემატება.

საშუალოშემოსავლიანმა მოქალაქემ არჩევანი უნდა გააკეთოს: ან ისარგებლოს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამით ან კერძო დაზღვევით. ორივე პაკეტით ერთად ვერ ისარგებლებს.

თუმცა, კერძო დაზღვევის შეძენის შემთხვევაშიც კი, ამ კატეგორიის ადამიანებს სახელმწიფო ონკოლოგიური დაავადებების მკურნალობისთვის საჭირო ქიმიო და ჰორმონოთერაპიას (80%) დაუფინანსებს.

საშუალო შემოსავლის მქონე მოქალაქეს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამის ფარგლებში უფინანსდება:

გეგმური ამბულატორიული მომსახურება (ოჯახის ექიმის მომსახურება) – 100%

ეროვნული კალენდრით გათვალისწინებული პროფილაქტიკური აცრები -100%

გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება განსაზღვრული ნუსხის მიხედვით – 90% ( ლიმიტი 15 000 ლარი)

სხვა გადაუდებელი მდგომარეობები, რომლებიც სპეციალურ ნუსხაში არ შედის, განსხვავებული პრინციპით ფინანსდება – თუ ასანაზღაურებელი თანხა არ აღემატება 1000 ლარს, თანხას თავად პაციენტი იხდის. ხოლო თუ თანხა 1000 ლარზე მეტია, პაციენტი ასანაზღაურებელი თანხის 30%-ს (მაგრამ არანაკლებ 1000 ლარისა) იხდის.

გეგმური ქირურგიული, ონკოქირურგიული და კარდიოქირგიული ოპერაციები -70% ( წლიური ლიმიტი 15 000 ლარი).

ონკოლოგიურ დაავადებათა არაქირურგიული მკურნალობა (ქიმიოთერაპია, ჰორმონოთერაპია, სხივური თერაპია), (წლიური ლიმიტი 12 000 ლარი)- 80%.

დაბალშემოსავლიანები. ვინ შედის ამ კატეგორიაში

დაბალი შემოსავლის მქონედ მიიჩნევიან მოქალაქეები, რომელთა ყოველთვიური შემოსავალი 1000 ლარზე ნაკლებია. ამავე ჯგუფში შედიან თვითდასაქმებული და არარეგულარული შემოსავლის მქონე პირებიც.

ისინიც არჩევნის წინაშე დგანან – თუ კერძო სადაზღვევო პაკეტს შეიძენენ, მაშინ საყოველთაო ჯანდაცვის პაკეტით სრულად ვეღარ ისარგებლებენ. კერძოდ კი, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამიდან მათთვის ხელმისაწვდომი იქნება მხოლოდ ონკოლოგიური დაავადებების მართვა – ქიმიო, ჰორმონო და სხივური თერაპია, ასევე გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება – 50% და გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება განსაზღვრული ნუსხის მიხედვით – 100%.

იმ შემთხვევაში, თუ დაბალშემოსავლიანი მოქალაქე უარს იტყვის კერძო დაზღვევაზე, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ფარგლებში მას დაუფინანსდება:

გეგმური ამბულატორიული მომსახურება – 100%

ეროვნული კალენდრით გათვალისწინებული პროფილაქტიკური აცრები -100%

ოჯახის ან სოფლის ექიმის დანიშნულებით ექიმ-სპეციალისტების მომსახურება – 70%

ექიმის დანიშნულებით ინსტრუმენტული და კლინიკურ-ლაბორატორიული გამოკვლევები – 70-100%

გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება – 50%

გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება განსაზღვრული ნუსხის მიხედვით – 100% ( ლიმიტი 15 000 ლარი)

სხვა გადაუდებელი მდგომარეობები, რომლებიც სპეციალურ ნუსხაში არ შედის (სასწრაფო დაუყოვნებელი ინტერვენციები), სხვა პრინციპით ფინანსდება – თუ ასანაზღაურებელი თანხა არ აღემატება 500 ლარს, თანხას თავად პაციენტი იხდის. ხოლო თუ თანხა 500 ლარზე მეტია, პაციენტი ასანაზღაურებელი თანხის 30%-ს (მაგრამ არანაკლებ 500 ლარისა) იხდის.

გეგმური ქირურგიული, ონკოქირურგიული და კარდიოქირგიული ოპერაციები -70% ( წლიური ლიმიტი 15000 ლარი). დაფინანსების იგივე პინციპია, რაც ზედა პუნქტშია აღწერილი.

ონკოლოგიურ დაავადებათა არაქირურგიული მკურნალობა – ქიმიოთერაპია, ჰორმონოთერაპია, სხივური თერაპია – 80% (წლიური ლიმიტი 12000 ლარი)

სოციალურად დაუცველები, ბავშვები, პენსიონერები და სხვა მოწყვლადი ჯგუფები

ამ კატეგორიის მოქალაქეები ყველაზე ძვირიანი და სრული ჯანდაცვის პაკეტით სარგებლობენ.

გარდა ამისა, მხოლოდ ამ ჯგუფის წარმომადგენლებს აქვთ უფლება, სრულად ისარგებლონ, ერთდროულად, სახელმწიფო ჯანდაცვის პროგრამით და კერძო სადაზღვევო პაკეტითაც.

სოციალურად დაუცველებს, რომელთაც “სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში” მინიჭებული აქვთ 70 ათასიდან 100 ათასამდე ქულა, ასევე მოზარდებს 6-დან 17 წლის ჩათვლით, პროგრამის ფარგლებში უფინანსდებათ:

გეგმური ამბულატორიული მომსახურება – 100%

ეროვნული კალენდრით გათვალისწინებული პროფილაქტიკური აცრები -100%

ოჯახის ან სოფლის ექიმის დანიშნულებით ექიმ-სპეციალისტების მომსახურება – 70% ( დანარჩენ 30%-ს იხდის მოქალაქე)

ექიმის დანიშნულებით ინსტრუმენტული და კლინიკურ-ლაბორატორიული გამოკვლევები – 70-100%

გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება – 100%

გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება – 70-100% ( ლიმიტი 15 000 ლარი)

გეგმური ქირურგიული, ონკოქირურგიული და კარდიოქირგიული ოპერაციები -70%( წლიური ლიმიტი 15000 ლარი).

ონკოლოგიურ დაავადებათა არაქირურგიული მკურნალობა (წლიური ლიმიტი 12000 ლარი), ქიმიოთერაპია, ჰორმონოთერაპია, სხივური თერაპია – 80%

იმავე პაკეტით, ოღონდ ნაკლები თანაგადახდით, ისარგებლებენ 0-5 წლის (ჩათვლით) ბავშვები, პენსიონერები, სტუდენტები, შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე ბავშვები და მკვეთრად გამოხატული შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირები.

ამავე პაკეტით, თუმცა ყოველგვარი თანაგადახდის გარეშე, ისარგებლებენ სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოქალაქეები (ვისაც 70 ათას ქულაზე ნაკლები აქვს), პედაგოგები, სახალხო არტისტები, სახალხო მხატვრები, რუსთაველის პრემიის ლაურეატები.

გარდა ამისა, სოციალურად დაუცველთა ბაზაში მყოფ მოქალაქეებს, რომელთა სარეიტინგო ქულა 100 ათასს არ აღემატება, ზაფხულიდან ქრონიკული დაავადებების სამკურნალო გარკვეული მედიკამენტები დაუფინანსდებათ. კერძოდ, 30-მდე დასახელების წამალი ისეთი დაავადებების სამკურნალოდ, როგორებიცაა: მაღალი არტერიული წნევა, გულის უკმარისობა, კორონარული სისტემის დაავადებები, შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2, ფილტვების ქრონიკული დაავადებები, ფარისებრი ჯირკვლის დაავადებები.

რაღაც კითხვები მაინც დამრჩა. მე თუ 40 ათას ლარზე მეტი მაქვს შემოსავალი, ჩემი მეუღლე კი უმუშევარია, ასეთ შემთხვევაში რა ხდება? მას ეკუთვნის საყოველთაო პროგრამის პაკეტი? რომელი პაკეტი შეეხება მას?

დიახ, თქვენს მეუღლეს ეკუთვნის საყოველთაო ჯანდაცვის პაკეტი. ამ შემთხვევაში, თქვენი მეუღლე დაბალშემოსავლიანთა კატეგორიას მიეკუთვნება (ისევე, როგორც თვითდასაქმებულები და არარეგულარული შემოსავლის მქონე ადამიანები) და ამ კატეგორიისთვის განკუთვნილი პაკეტით ისარგებლებს.

მაგალითად, ვარ მაღალშემოსავლიანი მოქალაქე. მყავს ორი შვილი 3 და 7 წლის. მათ ეკუთვნით საყოველთაო დაზღვევა?

საყოველთაო ჯანდაცვის პაკეტს ორივე ბავშვი მიიღებს. თქვენი სამი წლის შვილი 0-დან 5 წლის ჩათვლით ასაკის ბავშვებისთვის განკუთვნილი პაკეტით ისარგებლებს. 7 წლის ბავშვი კი 6-დან 17 წლის ჩათვლით ასაკის მოზარდებისთვის განკუთვნილი საყოველთაო ჯანდაცვის საბაზისო პაკეტით. ამაზე ზემოთ გვიწერია.

თუ მოქალაქის შემოსავალი 40 ათას ლარზე მეტია, ონკოლოგიური დაავადების შემთხვევაში სახელმწიფო არ დაეხმარება? მკურნალობა ხომ ძალიან ძვირია და ხშირად კერძო დაზღვევაც არ აფინანსებს…

მაღალშემოსავლიან მოქალაქეებს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა ონკოლოგიური დაავადების ხარჯებს არ დაუფარავს. თუმცა, შესაძლებელია ონკოლოგიური დაავადებების მკურნალობისთვის საჭირო რომელიმე პროგრამას ადგილობრივი ბიუჯეტიც აფინანსებდეს. მაგალითად, თბილისის მერია თბილისში მცხოვრები ქალებისთვის ადრეული ძუძუს კიბოს ჰერცეპტინით მკურნალობას აფინანსებს.

მაგალითად, დიასახლისი, რომლის ოჯახის ყველა წევრი მუშაობს და რომელთაც საშუალო და მაღალი შემოსავალი აქვთ, რომელი პაკეტით ისარგებლებს?

მოქალაქე, რომელიც არ მუშაობს ან თვითდასაქმებულია, დაბალშემოსავლიანად ითვლება და დაბალი შემოსავლის მქონეთა კატეგორიისთვის განკუთვნილი პაკეტით ისარგებლებს. თუ ის პენსიონერია, მას პენსიონერთათვის განკუთვნილი დაზღვევა შეეხება.

თუ სწორად გავიგე, ნებისმიერი მასწავლებელი სრული სადაზღვევო პაკეტით სარგებლობს? მის სოციალურ მდგომარეობას მნიშვნელობა არა აქვს? ეს ბაღის მასწავლებლებსაც ეხებათ?

იხილეთ გაგრძელება jam-news-ზე